Lussazione e instabilità peronieri

La sublussazione o lussazione dei tendini peronieri è un disturbo che comporta un allungamento, una lacerazione o un’avulsione del retinacolo peroneale superiore. Ci può essere anche sublussazione dei tendini con un SPR intatto (sublussazione intrasheath).

Anatomia clinicamente rilevante
Il peroniero breve e il peroniero lungo sono contenuti nel solco retromalleolare del perone. La profondità del solco è variabile ed è stata notata come assente o convessa in questi casi. I tendini sono stabilizzati da un retinacolo peroneale superiore. L’SPR è formato dall’ispessimento dell’aponeurosi superficiale. Occasionalmente si osserva una piccola cresta fibrosa originata dal perone distale vicino all’origine dell’SPR e aumenta la profondità del solco peroneale. Distale al perone si trova il retinacolo peroneale inferiore, che copre i tendini per circa 2-3 cm distalmente all’estremità del perone [4].

Epidemiologia / eziologia
Il meccanismo più comune è una forza di flessione dorsale sulla caviglia associata a una rapida e forte contrazione dei tendini peronieri e ad un’eversione del retropiede. I tendini del peroneo lungo e del breve si sublussano o lussano dal solco retromalleolare laterale. Ciò è causato da una lesione o avulsione o una significativa lassità dell’SPR. Alcuni pazienti hanno una presentazione più cronica e non riescono a ricordare un episodio traumatico. Inoltre, vengono riportati fattori congeniti, ad esempio il solco o la cresta che aiuta ad approfondire il solco può essere troppo superficiale o addirittura assente o l’SPR può essere troppo lento [5]. Al di là dei fattori congeniti, il meccanismo più comune è una forza dorsiflessoria sulla caviglia associata a una concomitante contrazione forzata dei tendini peronieri combinata con ed eversione del retropiede.

La sublussazione del tendine peroneo si riscontra comunemente nello sci, ma è stata segnalata anche in altri sport.

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Caratteristiche / Presentazione clinica
Ci sono tre gradi per classificare la sublussazione peroneale acuta

Grado I: il retinacolo, che confluisce con il periostio sul perone, viene strappato via dal perone, provocando la lussazione dei tendini.

Grado II: la cresta fibrocartilaginea e l’SPR è avulso dall’aspetto posteriore del perone.

Grado III: avulsione ossea dell’aspetto posterolaterale del perone contenente il bordo cartilagineo e una scaglia di osso che consente al tendine di scorrere sotto il periostio.

Più tardi Oden ha descritto la quarta elementare:

Grado IV: SPR staccato dal calcagno

Sensazione di schiocco o scatto sul bordo esterno della caviglia
I tendini scivolano fuori posto lungo l’apice inferiore del perone
Dolore, gonfiore o tensione sotto / dietro il malleolo laterale
Eversione della caviglia con resistenza dolorosa
Caviglia instabile

Diagnosi differenziale
Distorsione della caviglia
Tendinopatia peroneale

Valutazione
La sublussazione peroneale acuta è spesso difficile da apprezzare clinicamente. Di solito sono presenti edema, ecchimosi e dolorabilità puntiforme nella stessa distribuzione rispetto al caso di distorsione alla caviglia, rendendo quindi difficile la diagnosi.

In situazioni croniche i pazienti lamentano frequentemente un meccanismo doloroso nel movimento e possono tipicamente riprodurre la dislocazione mediante dorsiflessione-eversione attiva del piede. Nella maggior parte dei casi, un tendine peroneale che si lussa attorno al margine posteriore del malleolo laterale può essere palpato e persino visualizzato dall’esaminatore.

Questi risultati clinici possono essere migliorati applicando una leggera resistenza all’eversione dorsiflessione.
La RMN in questi casi o l’ecografia dinamica hanno un ruolo molto importante nella diagnosi

In questa RMN si vede la lussazione dei peronieri come indicato dalle freccette

Gestione
Negli adulti il trattamento può essere suddiviso in non operatorio e operatorio se si considerano lesioni acute o croniche. Quando viene diagnosticata una sublussazione acuta, può essere considerato un trattamento non operatorio. Se il trattamento conservativo è fallito o se c’è una sublussazione cronica, è necessario un trattamento chirurgico. Il trattamento precoce è fondamentale, poiché un tendine che continua a sublussare (spostarsi fuori posizione) ha maggiori probabilità di strapparsi o rompersi.

Trattamento Chirurgico
Esistono meno controversie per la gestione delle lesioni croniche perché la riparazione chirurgica per la sublussazione del tendine peroneale fornisce buoni risultati nella maggior parte dei casi.

Opzioni chirurgiche

Procedura di blocco osseo
Riattacco dell’SPR con aumento del tessuto locale
Rinforzo dell’SPR con trasferimento di tessuto locale
Reindirizzamento dei tendini dietro il legamento calcagno-fibroso
Procedure di approfondimento della scanalatura

Ricostruzione del SPR con Internal Brace e plastica fasciale

Terapia fisica dopo l’intervento chirurgico
Ad eccezione delle precauzioni di movimento, la riabilitazione può procedere in modo molto simile a quella della distorsione cronica della caviglia. Tuttavia, è probabile che la riabilitazione dopo l’intervento chirurgico richieda più tempo per ripristinare completamente il movimento, la forza e la funzione

Dopo l’intervento chirurgico, la caviglia viene mantenuta per 4 settimane in un tutore, seguite da 2 settimane in una cavigiera. Durante l’immobilizzazione, il condizionamento cardiovascolare viene eseguito insieme al rafforzamento muscolare prossimale.

I primi trattamenti di terapia fisica sono progettati per aiutare a controllare il dolore e il gonfiore dovuti all’intervento. È possibile utilizzare trattamenti di stimolazione elettrica e con ghiaccio. Il terapista può anche utilizzare massaggi e altri trattamenti pratici per alleviare lo spasmo muscolare e il dolore. La mobilizzazione dei tessuti molli intorno al sito della cicatrice può essere impiegata per aumentare la mobilità dei tessuti molli.

I trattamenti sono utilizzati anche per aiutare a migliorare la mobilità della caviglia mediante esercizi di resistenza progressiva ed esercizi ROM senza sovraccaricare l’area. La dorsiflessione e l’eversione attive contro resistenza vengono prevenute durante la fase di riabilitazione precoce per ridurre lo stress sulla SPR (circa 6-8 settimane).

La progressione degli esercizi di rafforzamento, propriocezione e agilità con resistenza inizia quando il paziente può sopportare il peso senza dolore e senza tutore. Man mano che la forza e la propriocezione migliorano, il paziente può progredire attraverso attività pliometriche e funzionali che portano a un ritorno alla competizione.

Dott. Gianluca Falcone medico chirurgo specialista in chirurgia del piede e della caviglia Roma

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