Lussazione e Instabilità dei Tendini Peronieri: Diagnosi, Trattamento e Riabilitazione

Introduzione

La sublussazione o lussazione dei tendini peronieri è una condizione caratterizzata da un allungamento, una lacerazione o un’avulsione del retinacolo peroneale superiore (SPR). In alcuni casi, la sublussazione può verificarsi anche con un SPR intatto, configurando la cosiddetta sublussazione intrasheath.

Anatomia Clinicamente Rilevante

I tendini del peroniero breve e lungo scorrono all’interno del solco retromalleolare del perone. La profondità di questo solco è variabile e in alcuni individui può risultare assente o convessa, predisponendo alla patologia. Il retinacolo peroneale superiore, un ispessimento dell’aponeurosi superficiale, svolge un ruolo cruciale nella stabilizzazione dei tendini. Inoltre, una cresta fibrosa originata dal perone distale può contribuire alla profondità del solco, migliorando la stabilità dei tendini. Distalmente, il retinacolo peroneale inferiore copre i tendini per circa 2-3 cm oltre l’estremità del perone.

Epidemiologia ed Eziologia

La causa più comune di lussazione dei tendini peronieri è un trauma in flessione dorsale della caviglia, associato a una rapida contrazione dei tendini e a un’eversione del retropiede. Questo meccanismo può provocare la lacerazione o l’avulsione dell’SPR, determinando la dislocazione dei tendini dal loro solco anatomico.

In alcuni casi, la sublussazione ha un decorso cronico, senza un episodio traumatico ben definito. Fattori congeniti, come la morfologia del solco retromalleolare (superficiale o assente) o un SPR insufficiente, possono predisporre alla condizione.

Gli sport ad alto impatto, in particolare lo sci, sono frequentemente associati a questa patologia, ma casi si riscontrano anche in altre discipline sportive.

Quadro Clinico

La classificazione della sublussazione peroneale acuta si suddivide in quattro gradi:

Grado I: Avulsione del retinacolo peroneale superiore dal periostio del perone con lussazione tendinea.

Grado II: Avulsione della cresta fibrocartilaginea e dell’SPR dalla superficie posteriore del perone.

Grado III: Avulsione ossea con distacco di una scaglia ossea posterolaterale del perone.

Grado IV: Distacco dell’SPR dal calcagno.

Sintomi principali:

– Sensazione di scatto o schiocco sul bordo esterno della caviglia.

– Dolore, gonfiore o tensione nella regione retromalleolare laterale.

– Instabilità della caviglia.

– Sublussazione dei tendini visibile o palpabile durante determinati movimenti.

– Dolore alla resistenza in eversione della caviglia.

Diagnosi Differenziale

– Distorsione della caviglia.

– Tendinopatia peroneale.

Valutazione Clinica e Strumentale

La sublussazione acuta può essere difficile da diagnosticare clinicamente a causa della sovrapposizione dei sintomi con quelli di una distorsione della caviglia. Segni tipici includono edema, ecchimosi e dolore localizzato.

Nei casi cronici, i pazienti spesso riferiscono dolore associato a determinati movimenti e possono riprodurre attivamente la sublussazione con un movimento di dorsiflessione-eversione.

Le tecniche diagnostiche più efficaci includono:

– Ecografia dinamica: Permette di visualizzare direttamente la sublussazione durante il movimento.

– Risonanza magnetica (RMN): Utile per identificare lesioni associate, come danni cartilaginei o alterazioni del retinacolo.

In questa RMN si vede la lussazione dei peronieri come indicato dalle freccette

Gestione e Trattamento

Il trattamento della sublussazione peroneale si divide in approccio conservativo e chirurgico, a seconda della gravità e della cronicità della lesione.

Trattamento Conservativo

– Immobilizzazione con tutore o gesso per 4-6 settimane.

– Terapia fisica per il controllo del dolore e il recupero della mobilità.

– Rinforzo muscolare e propriocezione.

Il trattamento conservativo è indicato nei casi acuti, ma nei casi cronici o se la terapia conservativa fallisce, è necessario l’intervento chirurgico.

Trattamento Chirurgico

La chirurgia è indicata nelle lesioni croniche o nei casi di instabilità persistente. Le opzioni includono:

– Procedura di blocco osseo.

– Riattacco dell’SPR con rinforzo tissutale.

– Approfondimento del solco retromalleolare per migliorare la stabilità dei tendini.

– Reindirizzamento tendineo dietro il legamento calcaneo-fibulare.

Ricostruzione del SPR con Internal Brace e plastica fasciale

Riabilitazione Post-Operatoria

La riabilitazione è un elemento chiave per il recupero funzionale e si sviluppa in diverse fasi:

Fase 1 (0-4 settimane): Immobilizzazione con tutore, esercizi isometrici e condizionamento cardiovascolare.

Fase 2 (4-8 settimane): Rimozione del tutore, inizio di esercizi di mobilità articolare e rafforzamento progressivo.

Fase 3 (8-12 settimane): Esercizi propriocettivi e di rinforzo con progressione della resistenza.

Fase 4 (>12 settimane): Attività pliometriche e funzionali finalizzate al ritorno allo sport.

Durante la riabilitazione precoce, si evitano dorsiflessione ed eversione attive contro resistenza per prevenire lo stress sulla ricostruzione dell’SPR.

Conclusione

La lussazione e l’instabilità dei tendini peronieri rappresentano una sfida clinica sia nella diagnosi che nella gestione terapeutica. Un trattamento precoce e un’adeguata riabilitazione sono fondamentali per garantire un recupero ottimale e ridurre il rischio di recidive. La diagnosi tempestiva, supportata da imaging avanzato, e una scelta terapeutica personalizzata sono elementi chiave per il successo del trattamento.

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