Sebbene l’ alluce valgo sia una malattia comune, ci sono molti falsi miti al riguardo.

Molte persone spesso soffrono il dolore per anni prima di rivolgersi allo specialista.

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Cos’è l’ alluce valgo

E’ spesso descritto come una protuberanza ossea (esostosi) che sporge all’interno del I dito. In realtà si tratta di qualcosa di più complesso.

La protuberanza rappresenta l’esito di cambiamenti a carico della struttura ossea dell’avampiede. Il I dito devia lateralmente verso il II causando un male allineamento delle dita vicine e producendo cosi l’alluce valgo. Si tratta in ogni caso di una malattia progressiva. Iniziando da una lieve deviazione del dito si procede alla comparsa della protuberanza ossea e al progressivo deformarsi delle dita vicine. I sintomi compaiono spesso tardivamente quando l’avampiede è ormai scompensato.

Cause

L’alluce valgo è spesso causato da una ereditaria alterazione della struttura del piede. Non è l’alluce valgo ad essere ereditario, ma alcune forme di piede che predispongono all’alluce valgo. Sebbene le scarpe in se, non sia dimostrato essere causa assoluta della deformità, spesso rappresentano il motivo per una rapida progressione della stessa. I sintomi possono comparire precocemente già in età giovanile.

Sintomi

I sintomi generalmente sono legati all’attrito della protuberanza ossea con la calzatura e includono:

• Dolore
• Rossore e infiammazione dell’esostosi
• Bruciore
• A volte perdita della sensibilità locale

I sintomi si verificano spesso quando si indossano scarpe strette e con tacchi alti. Questo spiega in parte come mai le donne soffrono più degli uomini.

Diagnosi

La diagnosi è molto semplice già visivamente. Comunque per una corretta interpretazione della patologia sono importanti le radiografie dei piedi sotto carico per valutare il grado di deviazione e i cambiamenti ossei che si sono sviluppati nel tempo come le deformità associate. Siccome l’alluce valgo è una malattia progressiva, non sparisce da solo, anzi peggiora nel tempo. Tuttavia non tutte le deformità sono uguali, alcune progrediscono in tempi diversi da altre. Una volta fatta la diagnosi il chirurgo stabilirà il trattamento adeguato secondo necessità del paziente, sintomi e stadio della deformità.

Trattamento conservativo

In alcuni casi basta la semplice osservazione clinica ed eventualmente radiografie periodiche per valutare l’evoluzione. In molti casi invece è necessario un trattamento. I trattamenti precoci consistono nell’alleviare il dolore, ma non faranno rientrare mai la patologia. Essi consistono in:

• Modifica delle calzature: Indossare la scarpa giusta è molto importante. Scegliere scarpe che abbiano la punta larga e tacco non troppo alto.
• Tutori: Utilizzare una protezione nell’area dell’esostosi può aiutare a ridurre il dolore.
• Modifica delle attività: evitare di stare in piedi per lunghi periodi.
• Ghiaccio: applicare il ghiaccio spesso aiuta a ridurre l’infiammazione.
• Infiltrazioni: nei casi in cui si sviluppi una forte infiammazione sopra l’esostosi (borsite) eseguire un’infiltrazione con cortisone localmente può essere di grande beneficio.
• Plantari: possono migliorare il passo e il dolore agendo sulla deformità di base.

Quando è necessario il trattamento chirurgico?

Il trattamento chirurgico si rende necessario principalmente per 2 motivazioni. La prima consiste nel dolore e la seconda nella difficoltà ad indossare le calzature. Molto spesso le due problematiche coesistono ovviamente e portano il paziente a richiedere una soluzione. In molti casi i pazienti affetti da alluce valgo non si rivolgono al medico per il dolore sull’alluce ma magari per dolore sotto la pianta del piede (metatarsalgia) che spesso accompagna il quadro clinico.
Negli anni il trattamento chirurgico ha avuto diverse evoluzioni alla ricerca di un intervento che sia sicuro, con il minor rischio di complicanze, riproducibile e che mantenga una buona funzionalità dell’alluce operato con minima possibilità di recidiva.
Dalle tecniche tradizionali a cielo aperto si è passati alle tecniche percutanee pure. Tuttavia sia l’una che l’altra presentano dei problemi legati l’uno all’invasività e l’altro alla mancanza di stabilità dei segmenti ossei che vengono corretti (osteotomie) con il rischio spesso di complicanze legate ad una cattiva consolidazione ossea con rischio di recidiva, rigidità e soprattutto di metatarsalgia secondaria.
Negli ultimi anni si è cercato di unire i vantaggi dell’osteosintesi (utilizzo di viti per stabilizzare i frammenti ossei corretti) usata nelle tecniche tradizionali e della mini invasività usata nelle tecniche percutanee. Nasce appunto la tecnica MICA (Minimal Invasive Chevron Akin). Tale tecnica viene eseguita in via percutanea con impiego di osteosintesi per stabilizzare l’osteotomia.

Facendo così si ottiene una migliore articolarità postoperatoria, meno gonfiore, più rapida ripresa funzionale.
Inoltre a differenza della tecnica percutanea di vecchia generazione non è importante il bendaggio che spesso se fatto male o per vari motivi non è efficace e può condizionare il risultato chirurgico.

Intervento e post-operatorio

L’intervento viene effettuato in anestesia locale, in day hospital. Se bisogna intervenire anche sui metatarsi e le piccole dita il ricovero si può estendere a 1 notte.
Dopo l’intervento si applica un bendaggio compressivo per 15 gg e il paziente è autorizzato a caricare sul piede con scarpa postoperatoria bassa. A 15 gg vengono rimossi i punti (3-4 punti dei fori cutanei eseguiti), il bendaggio e si esegue una leggera fasciatura. Il paziente può iniziare a camminare con il piede piatto mantenendo la scarpa postoperatoria. A 30 gg si rimuove la scarpa dopo aver visto le rx di controllo e si autorizza il paziente a camminare con scarpe comode e si prescrive se serve della fisioterapia.

CASI CLINICI

Intervento 1

Pre e post intervento a 1 mese

Intervento 2

Pre e post intervento

Intervento 3

Pre e post intervento

Intervento 4

Pre e post intervento

Intervento 5

Pre e post intervento

Intervento 6

Pre e post intervento

Intervento 7

Pre e post intervento

Intervento 8

Pre e post intervento

Intervento 9

Pre e post intervento

Il mantenimento della correzione è affidato al bendaggio ???
Tale metodica è utile nei casi molto lievi di deformità in cui il dolore è causato principalmente dall’ infiammazione dell’ esostosi e non da un alterata biomeccanica.
Tra la chirurgia percutanea e la chirurgia tradizionale esiste la chirurgia mini-invasiva. Questa consiste nell’impiego di un piccolo taglio attraverso i quale si taglia l’osso (osteotomia) e si corregge utilizzando un filo metallico che viene lasciato in sede per 30 gg circa (SERI, Bosch etc…).
La chirurgia tradizionale rimane quella più sicura e riproducibile in mani esperte.
Ovviamente a cielo aperto è possibile correggere la deformità ed essere sicuri di quello che si è fatto. Si usano tecniche diverse a secondo della deformità del metatarso (osteotomie distali, diafisarie, prossimali). Io preferisco l’ osteotomia metatarsale tipo SCARF associata all’ osteotomia della falange prossimale tipo Akin. Questa permette grazie all’ampia correzione e alla stabilità della sintesi di gestire quasi tutti i tipi di alluce valgo dai più semplici ai più gravi.

Per stabilizzare i frammenti si possono usare vari sistemi (viti o pin riassorbibili o meno, cambre). Con tutte le metodiche oggi il paziente può deambulare da subito, facendo attenzione nei primi giorni a non esagerare per evitare la formazione dell’ematoma. Utilizzo di solito una scarpa post-operatoria per 2 – 3 settimane e poi scarpe con suola rigida per 20 gg.
Dopo 15 gg dall’intervento si rimuovono i bendaggi, e si inizia la fisioterapia che ha come obiettivo quello di controllare l’edema e ripristinare il movimento dell’alluce.

Dott. Gianluca Falcone medico chirurgo specializzato in Chirurgia del piede e della caviglia Roma e Milano

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